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Vers une remise à plat des taux de remboursement des médicaments

•La présidente du groupe de travail sur l'évaluation des produits de santé a présenté ses premières pistes de réforme.•Le taux de remboursement des médicaments de 15 % pourrait disparaître.

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Par Leïla de Comarmond

Publié le 13 août 2015 à 01:01

Actuellement, trois taux de remboursement des médicaments par l'Assurance-maladie coexistent : 60 %, 30 % et 15 %. Mais pour combien de temps encore ? Sans doute pas longtemps si la ministre des Affaires sociales, Marisol Touraine, vient à suivre les préconisations de la présidente du groupe de travail sur « l'évaluation des produits de santé », Dominique Polton.

Cette experte reconnue, conseillère auprès du directeur de la Caisse nationale d'assurance-maladie, n'a pas encore finalisé ses propositions, mais l'exposé qu'elle a fait en juillet sur ses pistes de réflexion au groupe de travail installé le 13 mars dernier par Marisol Touraine ne laisse pas augurer d'un grand avenir au taux de remboursement de 15 % qui s'applique aux médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé faible (lire ci-contre).

Trois scénarios retiennent l'attention

Dominique Polton a présenté devant son auditoire très divers - Haute Autorité médicale de santé, mutuelles, ministère de la Santé, représentants des médecins et des hôpitaux, associations de patients - cinq scénarios au total, rassemblés dans un document dont « Les Echos » ont eu copie. Mais, de fait, seuls les trois qui s'attaquent aux taux de remboursement ont suscité l'intérêt de l'auditoire et devraient être creusés.

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Parmi eux, l'un prévoit la seule suppression du taux de 15 %, tandis que les deux autres révolutionneraient le dispositif en évoluant carrément « vers un taux unique de remboursement » (dont Dominique Polton ne fixe pas le niveau précisément). Dans le dernier scénario proposé, l'experte y ajoute la création d'un « remboursement dérogatoire temporaire », par exemple pour les médicaments rendant un service médical faible mais sans alternative thérapeutique. Sachant que Dominique Polton a expliqué qu'une telle réforme prendrait tout de même du temps à se mettre en place.

« Clarifier et simplifier »

Dans ces trois cas, pour atténuer le choc de la réforme, la présidente du groupe de travail propose de créer un dispositif de prise en charge forfaitaire de médicaments non remboursés « pour des catégories de patients très limitées » et de manière très encadrée « pour empêcher les dérives ».

La remise à plat des taux de remboursement, a fortiori en cas de taux unique, sera un vaste chantier puisqu'il va falloir peigner les listes actuelles pour reclasser - et, pour certains, déclasser - les produits de santé.

Un autre chantier est déjà acquis : dans tous ses scénarios, Dominique Polton préconise de « clarifier et simplifier les critères » de l'admission au remboursement, tâche qui incombe à la Haute Autorité de santé. Avec un enjeu : l'articulation avec le mécanisme de négociation du prix des médicaments, qui s'appuie sur l'amélioration du service médical rendu (ASMR), distinct du SMR qui sert de base au remboursement et qui pourrait être rapproché.

Dominique Polton s'est engagée le mois dernier à revenir devant le groupe de travail avec des propositions arrêtées. Rendez-vous a été pris pour le 8 septembre.

Le service médical rendu

Pour décider ou non du remboursement par l'Assurance-maladie d'un médicament, la Haute Autorité de santé se base sur le service médical rendu (SMR), qui prend en compte plusieurs aspects : la gravité de la pathologie et des données propres au médicament (efficacité et effets indésirables; place dans la stratégie thérapeutique et alternative ou pas; intérêt pour la santé publique).Trois niveaux de SMR ont été définis : majeur ou important;modéré ou faible; insuffisant pour justifier une prise en charge.

Leïla de Comarmond

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