Santé : la Cour des comptes vante la régulation des soins à l'allemande

L'Assurance-maladie est-elle équipée pour maîtriser les dépenses de soins ? C'est la question que s'apprête à poser en pointillé la Cour des comptes, dans son rapport annuel sur les comptes de la Sécurité sociale, qui paraîtra mercredi. L'édition de cette année doit entre autres comparer les systèmes d'assurance-maladie de part et d'autre du Rhin. Selon des sources concordantes, la Cour devrait proposer que la France s'inspire de certains aspects du modèle allemand, en allant vers un pilotage de l'équilibre des comptes à travers des enveloppes fermées pour les professionnels de santé.

Point de départ de cette réflexion, la difficulté à tenir l'objectif national des dépenses d'assurance-maladie (Ondam), de plus en plus contraint. En 2015, l'Ondam de +2,1 % sera a priori respecté, mais au prix de gels de crédits hospitaliers. Les établissements de soins sont la variable d'ajustement, faute de maîtrise sur les dépenses de soins de ville.

Soins infirmiers en hausse

Dans son rapport, la Cour des comptes devrait critiquer le manque de contrôle sur les dépenses des auxiliaires médicaux (10,7 milliards d'euros de remboursements par an). Les soins infirmiers sont en croissance de 6,6 % par an depuis quinze ans, soit 6,4 milliards d'euros en 2014. Ceux des masseurs-kinésithérapeutes croissent presque aussi vite, à 3,6 milliards d'euros. La Cour estime que l'explosion des soins infirmiers n'est pas tant due à la hausse du nombre de personnes âgées et d'affections de longue durée qu'à l'abondance de l'offre de soins : elle crée sa propre demande et entraîne des coûts injustifiés. Les infirmiers sont mal répartis sur le territoire, et pas forcément là où sont les malades.

Elle propose donc d'imposer une enveloppe financière fermée pour cette profession. Un clin d'oeil au système allemand, où les médecins s'organisent en unions régionales qui les paient, après avoir déterminé des droits de tirage pour chacun selon sa patientèle et les pathologies traitées. L'enveloppe inclut les honoraires, les médicaments et les frais d'auxiliaires médicaux. En cas de dépassement, le collectif paie de sa poche et risque une hausse de la cotisation. Résultat, les médecins prescrivent davantage de génériques et modèrent les arrêts de travail. Cette comparaison « nous inspire », assure-t-on à l'Assurance-maladie, mais elle doit être relativisée, car les systèmes de santé diffèrent. Si les soins infirmiers explosent, c'est pour la bonne cause, pour désengorger les hôpitaux, souligne aussi le régulateur. Enfin, il relève les efforts accomplis ces dernières années. Les infirmiers sont la seule profession médicale à ne plus être complètement libre de s'installer dans des zones surdotées. Et la CNAM demande dans son rapport de juin qu'une loi permette la même chose avec les kinésithérapeutes.