Santé : les salariés moins bien remboursés par leur complémentaire

Pour les salariés, le nouveau « contrat responsable » de complémentaire santé n'est pas un cadeau. Mis sur les rails en janvier, il a été créé pour garantir à chaque assuré un socle de protection basique, tout en mettant fin à la surenchère inflationniste sur certains remboursements (optique...).

Dans un premier temps, la prime d'assurance baisse. Mais quand vient l'heure de se faire rembourser des soins, les salariés, qui étaient jusque-là plutôt mieux protégés que la moyenne des Français, réalisent qu'ils doivent débourser plus qu'auparavant. C'est ce que montrent les données relevées par le courtier en assurances Mercer, qui a mené l'enquête auprès de ses propres adhérents, soit 1,3 million de contrats en entreprise, dont 70 % ont souscrit l'un de ces nouveaux contrats responsables.

En moyenne, chez Mercer, les assurés qui devaient payer de leur poche 8,40 euros pour les honoraires d'hospitalisation en 2015 (après prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle), sont passés à 16,90 euros en 2016. Pour consulter un médecin spécialiste, le reste à payer a grimpé de 2 euros à 4,60 euros. Dans le même temps, le pourcentage d'actes gratuits pour l'assuré a chuté de 5,5 points à l'hôpital (90 %) et de 12 points chez un spécialiste (75 %).

Disparités

Mais il ne s'agit que de moyennes. Pour les salariés qui vivent dans les grands centres urbains, Paris, Lyon, Nice, etc., le tarif n'est pas le même. Les consultations peuvent atteindre 70 euros chez l'ophtalmologiste, le gynécologue et autres spécialités « en tension » faute de médecins. D'autant plus que le coût de la vie est plus élevé, les loyers plus chers, ce qui pousse les professionnels à réclamer plus d'argent. Ces patients-là risquent de payer une trentaine d'euros de plus de leur poche.

Comment est-ce possible ? Tout simplement parce que le gouvernement a décidé de lier le remboursement complémentaire au choix du médecin. Avec le nouveau contrat responsable, la mutuelle ne peut entrer en action qu'à condition que le médecin ait signé un « contrat d'accès aux soins », un dispositif inventé fin 2013, qui plafonne les dépassements d'honoraires. Comme seuls 27 % des professionnels à tarifs libres l'ont signé, il a bien fallu ouvrir un peu le jeu. Le contrat responsable accepte donc également les non-signataires qui pratiqueraient des dépassements inférieurs de 20 % à ceux des signataires. Un encadrement... parfaitement illisible pour l'assuré ! Pour simplifier, la plupart du temps, la consultation du spécialiste n'est plus couverte par la mutuelle au-delà de 46 euros.

Ce nouveau contrat responsable pourrait être vertueux à moyen terme, en poussant les médecins à limiter leurs dépassements d'honoraires. Ainsi, les assurés ne renonceraient plus à se faire soigner à cause du prix. Mais il y a loin de la coupe aux lèvres. Pour l'instant, Mercer note que les médecins n'abaissent pas leurs tarifs. En revanche, de 10 à 15 % des patients qui payaient plus de 46 euros la consultation ont changé de médecin. Une stratégie qui trouve ses limites avec des déserts médicaux qui font tache d'huile et des médecins de plus en plus rares sur le terrain.