Hépatite C : tout savoir sur cette infection virale du foie

L’hépatite C est une maladie infectieuse qui touche le foie. Elle résulte d’une contamination par le virus VHC transmissible par voie sanguine. « Actuellement, la transmission se fait le plus souvent par la consommation de drogues par voie intraveineuse ou nasale. Bien que l’hépatite C soit encore regardée comme une infection sexuellement transmissible (IST), le risque de contamination par voie sexuelle est faible sauf en cas de lésions ou de saignements », selon la docteure Vianna Costil, gastro-entérologue et hépatologue à Paris.

Dans moins d’un tiers des cas, l’hépatite C est une maladie aiguë (et asymptomatique dans 90 % des cas) et les personnes contaminées éliminent le virus parfois même sans traitement. À ce stade aigu, les traitements antiviraux permettent de guérir le patient mais l’accès au diagnostic est parfois difficile en raison du caractère souvent asymptomatique de cette phase.« Exceptionnellement (dans moins de 1 % des cas), l’hépatite aiguë est dite 'fulminante' : le foie est alors rapidement très endommagé. Dans ce cas, une transplantation hépatique doit être pratiquée en urgence », d’après l’experte.

Dans plus de deux tiers des cas, les patients n’éliminent pas le virus après le stade aigu : c’est l’hépatite C chronique. Cette dernière peut provoquer une inflammation du foie : d’abord une fibrose puis parfois une cirrhose voire un cancer du foie après plusieurs années d’évolution. En cas d’hépatite chronique, des antiviraux sont aussi prescrits : « Ils offrent la guérison ou à défaut le ralentissement de la progression de la maladie. La transplantation hépatique pour cirrhose décompensée ou cancer du foie est devenue rarement nécessaire en raison de l’efficacité des antiviraux », explique la praticienne.

Cependant l’hépatite C représente encore à ce jour un enjeu de santé publique majeur : 170 millions de personnes seraient touchées par l’hépatite C dans le monde, dont plus de 360 000 en France (source 1). La pathologie est responsable de près de 2 700 décès par an dans l’Hexagone (source 1).

Le virus de l’hépatite C (VHC, l’abréviation anglaise HCV « Hepatitis C Virus » est aussi utilisée en français) est un petit virus dont le génome est à ARN. Il présente une grande variabilité génétique : six génotypes différents ont été caractérisés et un septième a été identifié plus récemment.

Le virus de l’hépatite C est transmis par le sang. Actuellement, cette transmission est le plus souvent due à la consommation de drogues par voie intraveineuse ou nasale. Le virus infecte les cellules du foie, les hépatocytes et s’y multiplie activement, ce qui induit la mort des cellules. Si l’infection devient chronique, l’hépatite C peut provoquer l’apparition d’une fibrose, un tissu cicatriciel prenant la place des cellules du foie, et dont le stade ultime est la cirrhose du foie. Peu à peu, l’organe ne peut plus assurer son rôle. Cette cirrhose peut conduire in fine à l’apparition d’un cancer du foie.

L’hépatite C se transmet par voie sanguine. Elle est contagieuse lorsque la charge virale devient détectable dans le sang (environ une semaine après la contamination par le VHC).

Les modes de transmission de l’hépatite C sont :

• l’usage de drogue par voie intraveineuse ou nasale : c’est actuellement le mode de transmission principal du VHC en France. Cette transmission se fait par partage des seringues, cuillères, filtres, eau, pailles…
• l’usage de drogue fumée peut également devenir une pratique à risque de transmission du VHC en présence de lésions aux mains ou buccales ;
• les tatouages ou les piercings (en cas de matériel contaminé) ;
• le partage d’objets de toilette en contact avec le sang : rasoir, coupe-ongles, pince à épiler… ;
• l’exposition au sang (accident, exposition professionnelle pour le personnel soignant…) ;
• certains soins médicaux comme la transfusion sanguine. Toutefois, ce mode de transmission n’existe plus à ce jour, du fait des précautions mises en place ;
• un rapport sexuel non protégé : les risques de transmission sont toutefois faibles (des lésions ou la présence de sang peuvent être en cause) ;
• la grossesse : le risque de transmission lors de la grossesse dépend de l’importance de la charge virale. Ce risque quadruple lorsque la mère est porteuse du VIH (virus de l’immunodéficience humaine). Il n’y a pas de transmission possible par le lait maternel, les sécrétions nasopharyngées, la salive, la sueur et le contact cutané.

L’hépatite C est présente partout dans le monde. C’est dans la région du Maghreb et en Europe que la charge de morbidité est la plus élevée. On compte 12 millions d’infections chroniques dans chacune de ces régions. La France est ainsi touchée avec environ 360 000 infections. Parmi les zones fortement affectées, il faut aussi citer : l’Asie du Sud-Est, le Pacifique occidental (Australie, Nouvelle Zélande….), l’Afrique et l’Amérique.

Les populations à risque d’hépatite C sont :

• les toxicomanes ;
• les homosexuels et HSH ;
• les personnes qui adoptent des conduites sexuelles à risque (multipartenariat sexuel, rapports sexuels non protégés, libertinage, chemsex…) ;
• les hémophiles et les transplantés ;
• les personnes incarcérées ;
• les professionnels de santé (infirmiers, médecins, chirurgiens…). Une hépatite C contractée dans le cadre du travail peut être reconnue comme maladie professionnelle.

En outre, certaines personnes sont à risque de formes sévères de la maladie comme :

• les personnes immunodéprimées notamment celles infectées par le VIH ou l’hépatite B (VHB) ;
• les personnes qui présentent une maladie du foie (fibrose, cirrhose…) ;
• les personnes alcooliques ;
• les personnes en surpoids ou obèses.

Les manifestations de l’hépatite C diffèrent en fonction de son caractère aigu ou chronique.

L’incubation de l’hépatite C est habituellement de 15 à 90 jours. Puis dans près de 90 % des cas, le patient est asymptomatique. Les 10 % des cas restant peuvent présenter :

• une forme légère d’hépatite C aiguë avec : une fatigue, une jaunisse, des urines foncées, des selles claires, des troubles digestifs…
• dans moins de 1 % des cas, une forme dite « fulminante » d’hépatite C. Dans ce cas, le patient présente très rapidement une détérioration marquée du foie. La transplantation doit être effectuée en urgence.

Dans 15 à 30 % des cas, l’hépatite C aiguë guérit parfois même sans prise de traitement. Dans 70 à 85 % des cas, l’hépatite C devient chronique et reste présente dans l’organisme les mois voire les années qui suivent la contamination (source 2).

L’hépatite C chronique se définit par la présence du VHC dans l’organisme depuis plus de 6 mois. Parfois malgré des examens sanguins positifs, l’hépatite C chronique est asymptomatique. Mais, elle peut aussi se manifester de différentes façons :

• une atteinte du foie mineure (parfois progressive) ;
• des atteintes du foie plus importantes et souvent évolutives : notamment une fibrose hépatique qui peut se transformer en cirrhose. Cette dernière peut évoluer vers un cancer du foie (hépatocarcinome ou carcinome hépatocellulaire).

L’hépatite C peut s’accompagner d’autres symptômes inconfortables (le plus souvent liés à une une cryoglobulinémie c’est-à-dire que les immunoglobulines ont la propriété de précipiter lorsque la température est inférieure à 37 °C) : fatigue, troubles cutanés, douleurs articulaires et musculaires, atteintes rénales et neurologiques… Plus rarement, l’hépatite C peut être associée à un lymphome B.

Il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C, toutefois, il peut être nécessaire de respecter quelques recommandations d’usage :

• utiliser des préservatifs lors des rapports sexuels ;
• éviter la sexualité anale (souvent à l’origine de lésions anales) ;
• éviter les rapports sexuels en cas de lésions génitales (herpès génital notamment) ou au moment des règles ;
• respecter les précautions nécessaires à la manipulation de produits sanguins (personnels soignants…) ;
• éviter les échanges de seringues, cuillères, pailles et tout autre matériel utilisé lors de la consommation de stupéfiants (toxicomanes) ;
• surveiller les conditions d’hygiène lors de la réalisation de piercings et tatouages ;
• se laver les mains après un contact avec une blessure ou du sang d’autrui ;
• éviter de prêter ou d’échanger des objets de toilette coupants ou piquants pouvant être en contact avec du sang (brosse à dents, coupe-ongles, rasoir…).

L’hépatite C peut être dépistée environ 1 semaine après la contamination lorsque la charge virale dans le sang est detectable. Une prise de sang est alors nécessaire, elle consiste en :

• un dosage des transaminases (afin d’évaluer l’atteinte du foie)  ;
• la recherche d’anticorps anti-VHC puis en cas de positivité, la détection de l’ARN du virus (VHC).

La persistance de l’ARN du VHC au-delà de six mois permet de diagnostiquer l’hépatite C dans sa forme chronique. En cas de guérison de l’hépatite aiguë, le dosage de l’ARN viral devient négatif.

Le TROD (Test Rapide d’Orientation Diagnostique) hépatite C permet d’avoir un résultat en 30 minutes maximum. Il est le plus souvent réalisé sur une goutte de sang prélevé au bout du doigt (il peut être également réalisé à partir du fluide présent sur les gencives). Il détecte les anticorps contre le VHC.

« Lorsqu’une hépatite C chronique est dépistée, des examens complémentaires sont nécessaires. Il s’agit notamment des examens du foie, des dépistages d’autres IST… Un suivi médical avec le médecin traitant en collaboration avec un gastro-entérologue et hépatologue est aussi indispensable », explique la docteure Vianna Costil.

L’hépatite C aiguë est asymptomatique dans 90 % des cas. Cependant, si elle est dépistée à ce stade des traitements antiviraux sont généralement prescrits afin d’éviter le risque d’évolution vers la chronicité.

« En cas d’hépatite, la consommation d’alcool ainsi que celle de médicaments toxiques pour le foie sont fortement contre-indiquées (paracétamol). Les mesures pour prévenir l’hépatite C sont nécessaires pour éviter la transmission (rapports sexuels protégés, dépistage et surveillance des partenaires sexuels) », selon la docteure Vianna Costil, gastro-entérologue et hépatologue.

La prise en charge de l'hépatite C chronique a beaucoup progressé ces dernières années grâce à la mise à disposition depuis 2017 de traitements antiviraux très efficaces et bien tolérés. Ils sont prescrits aux patients, même si la maladie hépatique est asymptomatique.

Le traitement de première intention est basé sur l’association de médicaments antiviraux à action directe (AAD) :

• sofosbuvir (Epclusa©)/velpatasvir pendant 12 semaines,
• ou glécaprévir (Mavirte©)/pibrentasvir pendant 8 à 16 semaines.

Un contrôle biologique par le dosage de l’ARN du VHC dans le sang, 12 semaines après l’arrêt du traitement, est indispensable. Si l’ARN du VHC est indétectable, le patient est guéri. Sinon, il est adressé vers une consultation spécialisée.

"Le traitement AAD pangénotypique Epclusa®/Maviret® offre une guérison virologique chez 98% des patients", souligne la Haute Autorité de santé (HAS) en 2023 (source 3). Cette guérison permet de réduire ou d'éviter les éventuelles complications hépatiques, ainsi que les décès.

En soins spécialisés, le traitement fait en général appel à deux médicaments antiviraux pendant 8 à 12 semaines, parfois 16 semaines. Des contrôles sanguins de réponse virologique sont effectués après l’arrêt du traitement. En cas d’échec de traitement, il existe d’autres médicaments antiviraux utilisés souvent en trithérapie avec ou sans association à la ribavirine pendant 12 à 24 semaines.

Des traitements complémentaires sont parfois proposés (contre les effets secondaires des traitements mais aussi les complications et les maladies associées à l’hépatite C).

La transplantation hépatique pour cirrhose décompensée ou cancer du foie est actuellement rarement nécessaire en raison de l’efficacité des antiviraux dans l’hépatite C chronique.

Éradiquer l’infection virale C à court terme semble même possible selon la HAS : "Ces traitements et l’augmentation du nombre de patients dépistés permettront d’envisager un contrôle de l’hépatite C en France, avec l’espoir de son élimination d’ici 2025" (source 3).