Le vol 447 Rio-Paris : une catastrophe causée par un excès de règles

Le 1er juin 2009 marque la date de l'accident le plus meurtrier de l'histoire d'Air France, celui du vol 447 qui s'abîma en mer entre Rio et Paris. Pour Christian Morel, l’un des plus grands théoriciens de l’erreur, cette catastrophe aurait été causée par un excès de règles défaillantes.

Christian Morel est sociologue et publie Les décisions absurdes III. L'enfer des règles - Les pièges relationnels aux éditions Gallimard, collection Bibliothèque des Sciences humaines.

Il existait jusqu’en 2011 une règle concernant le décrochage (l’avion qui ralentit parce que son nez est tourné vers le ciel, il n’y a plus assez de portant sur les ailes, il tombe comme un caillou) qui était le contraire de la règle aérodynamique. Le principe aérodynamique c’est de pousser le manche pour incliner l’avion vers le sol de telle façon qu’il reprenne de la vitesse et que la portance sur les ailes se rétablisse. Mais pour des raisons bizarres, la règle concernant la récupération du décrochage qui était appliquée partout était de tirer sur le manche et d’augmenter la puissance des réacteurs. Mais cette règle est contre productive puisqu’on s’est rendu compte que le fait de pousser la puissance des réacteurs faisait incliner l’avion encore plus vers le ciel et donc le ralentissait et réduisait la vitesse, cette mauvaise règle a provoqué 6 ou 7 accidents et il a été décidé de changer la règle.

Cette catastrophe illustre bien la fragilité des procédures et il a été décidé récemment dans les compagnies aériennes les plus modernes d’essayer justement de réduire le nombre de procédures, il y en avait trop. Pendant longtemps, vous aviez les procédures des constructeurs ainsi que les procédures des compagnies qui rajoutaient au mode d’emploi des avions leurs propres modes d’emploi. Les pilotes pouvaient être confrontés à des procédures contradictoires ou trop nombreuses. On a observé une déflation normative.

Il faut remplacer aujourd’hui l’excès de règles par davantage de compétence et de coopération hautement fiable, la capacité d’un groupe à réagir rapidement devant l’incertitude, qui suppose des entraînements et de l’expérience collective...

"Superfail", à découvrir chaque vendredi

"Superfail" est notre nouveau podcast "natif", né comme podcast et originaire du numérique, sans passer d’abord par l’antenne hertzienne. C’est Guillaume Erner, le producteur des Matins de France Culture, qui se lance sur cette nouvelle "antenne" numérique : chaque vendredi matin, retrouvez une histoire d'échec, de fail, décryptée avec un invité. Un nouveau programme à part entière à écouter à votre rythme, quand vous le désirez. Et qui a pour ambition d'explorer les possibilités offertes par le média, en termes de ton, d'écriture, de durée...